VACCINATION COVID-19 VENCE

Vaccination Covid 19 VenceATTENTION !
POUR ETRE ELIGIBLE A LA VACCINATION CONTRE LA COVID-19 VOUS DEVEZ AVOIR + DE 12 ANS

1/ REMPLISSEZ LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS (1/PERSONNE)

CIVILITÉ :
NOM DE NAISSANCE :

NOM USUEL :

PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :
ÂGE :
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE :

TÉLÉPHONE MOBILE :

ADRESSE E-MAIL :

ADRESSE POSTALE :

CODE POSTAL :

VILLE :

MERCI D'INDIQUER VOTRE PRÉFÉRENCE POUR LE VACCIN UTILISÉ ? :
MODERNA 1ÈRE INJECTIONMODERNA 2ÈME INJECTIONMODERNA 3ÈME INJECTIONPFIZER 1ÈRE INJECTIONPFIZER 2ÈME INJECTIONPFIZER 3ÈME INJECTIONJANSSEN
ÊTES-VOUS UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ ? OUINON
EN CLIQUANT SUR LE BOUTON ENVOYER CI-DESSOUS VOUS ACCEPTEZ D'ENTRER DANS LE PROCESSUS DE VACCINATION APRES AVOIR RECU TOUTES LES INFORMATIONS NECESSAIRES A SON CHOIX ECLAIRE.

COMMENTAIRE :

2/ CLIQUEZ SUR LE BOUTON ENVOYER

3/ VERIFIEZ QUE VOUS BIEN RECEVEZ LE MAIL DE CONFIRMATION D’ENREGISTREMENT DE VOS INFORMATIONS

4/ ATTENDEZ QUE L’ON VOUS APPELLE POUR VOUS FIXER UN RENDEZ-VOUS

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