VACCINATION COVID-19 VENCE

Vaccination Covid 19 VenceATTENTION !
POUR ETRE ELIGIBLE A LA VACCINATION CONTRE LA COVID-19 VOUS DEVEZ AVOIR
+ DE 12 ANS POUR LE VACCIN MODERNA
+ DE 55 ANS POUR LES VACCINS ASTRAZENECA OU JANSSEN

1/ REMPLISSEZ LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS (1/PERSONNE)

CIVILITÉ :
NOM DE NAISSANCE :

NOM USUEL :

PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :
ÂGE :
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE :

TÉLÉPHONE MOBILE :

ADRESSE E-MAIL :

ADRESSE POSTALE :

CODE POSTAL :

VILLE :

MERCI D'INDIQUER VOTRE PRÉFÉRENCE POUR LE VACCIN UTILISÉ ? :
MODERNAJANSSENASTRAZENECA
ÊTES-VOUS UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ ? OUINON
EN CLIQUANT SUR LE BOUTON ENVOYER CI-DESSOUS VOUS ACCEPTEZ D'ENTRER DANS LE PROCESSUS DE VACCINATION APRES AVOIR RECU TOUTES LES INFORMATIONS NECESSAIRES A SON CHOIX ECLAIRE.

COMMENTAIRE :

2/ CLIQUEZ SUR LE BOUTON ENVOYER

3/ CHOISSISEZ LA DATE ET L’HEURE DE VOTRE VACCIN COVID

Choisissez un évènement sur le calendrier :
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4/ ATTENDEZ DE RECEVOIR LES 3 EMAILS DE CONFIRMATION (RENSEIGNEMENTS + RÉSERVATION)

5/ PRÉSENTEZ-VOUS A LA PHARMACIE AVEC VOTRE CARTE VITALE A LA DATE ET L’HEURE CHOISIE

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