TEST COVID-19 VENCE

ATTENTION !
NOUS REALISONS LE TEST ANTIGENIQUE (PAS LE PCR)
DU LUNDI AU SAMEDI 9H00 – 11H30 ET 15H00 – 18H30.
Une participation de 4,50€/test vous sera demandée
Pour ne pas payer les frais de participation merci de nous soutenir en Likant notre Page Facebook ICI

1/ REMPLISSEZ LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS (1/PERSONNE)

CIVILITÉ :
NOM DE NAISSANCE :

NOM USUEL :

PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :
ÂGE :
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE :
Pas de N° de Sécurité Sociale ? Mettre " 000 "
TÉLÉPHONE MOBILE :

ADRESSE E-MAIL :

ADRESSE POSTALE :

CODE POSTAL :

VILLE :

NOM DE VOTRE MÉDECIN TRAITANT :

DATE D'APPARITION DES PREMIERS SYMPTÔMES :
MERCI DE COCHER LES CASES CORRESPONDANTES A VOS SYMPTÔMES :


LIEU DE RÉSIDENCE ACTUELLE :

ÊTES-VOUS UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ ? OUINONNE SAIT PAS
COMMENTAIRE :

2/ CLIQUEZ SUR LE BOUTON ENVOYER

REMARQUES  :

– Suite à l’envoi de vos renseignements, vous recevrez un e-mail d’enregistrement de vos RENSEIGNEMENTS.
– Si vous avez des problèmes pour renseigner votre date de naissance, nous vous recommandons de changer de navigateur (préférer Google Chrome ou Microsoft Edge, problèmes sur Mac Safari, iPad, iPhone)

3/ CHOISISSEZ LA DATE ET L’HEURE DE VOTRE TEST ET CLIQUEZ SUR RÉSERVER

Choisissez un évènement sur le calendrier :
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REMARQUES :

– Suite à l’enregistrement de votre réservation, vous recevrez 2 e-mails de confirmation de la RÉSERVATION de votre TEST COVID-19 ANTIGÉNIQUE dans un premier temps En attente puis à l’état Confirmé.
– Les créneaux horaires disponibles sont en rouge, ceux en rose pâle sont déjà pris.

4/ ATTENDEZ DE RECEVOIR LES 3 EMAILS DE CONFIRMATION (RENSEIGNEMENTS + RÉSERVATION)

5/ PRÉSENTEZ-VOUS A LA PHARMACIE AVEC VOTRE CARTE VITALE A LA DATE ET L’HEURE CHOISIE

REMARQUES :

– Si vous avez d’autres problèmes pour vous enregistrer, merci de nous contacter au 04.93.58.00.39 ou passez à la pharmacie.

Merci d’avance de votre compréhension pour le temps d’attente :-).

M. AUBERT Docteur en Pharmacie.

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